Het inschrijfformulier is bedoeld voor patiënten die reeds contact hebben gehad met de assistente en het verzoek hebben gekregen deze in te vullen. Wij willen u vragen niet zonder contact met de praktijk het formulier in te vullen.

Let op!! Neem eerst contact op met de praktijk. Als u zonder contact met de assistente dit formulier invult, dan wordt t niet in behandeling genomen. U bent na invullen dus niet meteen ingeschreven in de praktijk.

Als u het formulier invult zou u dan bij opmerkingen ook uw BSN willen vermelden?